@ म्हणजे नक्की काय म्हणायचे आहे आपल्याला? मायोकार्डिअल् इन्फार्क्ट च्या पेशंटला प्लासेबो म्हणून काहि दिल्याचे ऐकिवात आहे काय आपल्याला? किंवा मलेरियासाठी म्हणुन?

ऐकिवात् काय, माझ्या मनात सुद्धा असा विचार आला नाही.
मला वाटते माझ्या पहिल्या प्रतिसादात प्लासेबो साधारणपणे कुठे देतात् याचा उल्लेख आहे: 'जेव्हा एखाद्या रुग्णाला औषधाची गरज नाही असे डॉक्टर म्हणतो तेव्हा तो रुग्ण औषध देणाऱ्या डॉक्टरच्या शोधात फिरत राहतो कारण त्याला स्वत:ला आजारपण आहे व औषध हवेच असे वाटत असते'. डॉक्टरला रुग्णास औषधाची गरज नाही वाटणे/खात्री असणे महत्वाचे. याचाच अर्थ सिरियस रुग्णान्मध्ये तसा उपयोग करीत नाहीत असा होतो. अर्थातच आपण विचारता त्या ठिकाणी प्लासेबो देत नाहीत.

क्लिनिकल ट्रायल मध्ये प्लासेबो कंट्रोल वर बंधने पण आहेत. नव्या औषधाची वा एका औषधाची दुसऱ्याशी तुलना करताना पेशंटला ‘नवे विरुद्ध त्या काळातील उत्तम औषध’ असेच संशोधन करावे लागते. अशा ट्रायलमधे विशिष्ट कालाने (Interim analysis) Review घेतला जातो. एक पद्धत् दुसरी पेक्षा जास्त चान्गली दिसली (Statistical Analysis) तर ती ट्रायल सुद्धा मधेच बन्द केली जाते (त्या प्रकारची प्रोवीजन प्रोटोकॉल मधे असते). पेशन्टचे नुकसान न होणे हाच मूळ मुद्दा आहे.

@ मनोरुग्णांना उपचार म्हणून प्लासेबो देतात काय? किंवा फक्त् मनोरुग्णांनाच प्लासेबोचा उपयोग होतो का?

'तुम्ही बायकोला अजून् मारता का' या प्रश्नाचे जसे कुणीही सभ्य माणूस् हो वा नाही असे एकाक्षरी उत्तर् देऊ शकत् नाही तसेच् या प्रश्नाचे आहे. मनोरुग्ण त्यान्चा डॉक्टर, औषधे या बाबत् फारच चोखन्दळ असतात. त्याना अर्थातच औषधेच लागतात. बदलाकडे सन्शयानेही पाहिले जाऊ शकते. येथे प्लसेबो हा थेरपीचा उद्देश नसतोच

लिन्क चा उपयोग टक्केवारी साठीच होता. प्लासेबोचा उपयोग उगाचची औशधे टाळण्यासाठी असतो. त्या त्या डॉक्टरकडे येणारया रुग्णान्च्या प्रकारावर् अवलम्बून् राहील्. रोजच्या प्रिस्क्रिप्शन्समधे किति या प्रश्नाचे उत्तर् सान्गणे म्हणुनच कठीण, हेच राहील. त्यातही सावधपणे Pain सारख्या Subjective गोष्टी व Fatigue अणि Vitamin अश्या जोड्या बघावयास मिळतील. इथेही Rule of Thumb नव्हे. Degree of Pain Non-parametric आहे.

हा विषय गहन आहे. छोट्या उत्तरात गैरसमज होऊ नयेत, वाढू नयेत व माहीती मिळावी या उद्देशे: Industry Insight: clinical trials वर माझ्याकडे soft copy आहे. पाठवू शकतो.

माझे “होमिओपथीमध्ये औषध नसते” व ‘जसे ज्यास्त ज्यास्त डायलूट करावे तसे त्याची मात्रा वाढत जाते हा होमिओपथीचा तर्क ‘फार्माकोलोजीच्या’ नियमात कुठेही बसत नाही, ही वाक्ये होमिओपथीचे कौतुक नक्कीच करत नाहीत. त्या (काल्पनिक) रुग्णाने ‘मॉडर्न मेडिसीनचा’ च्या गुणवत्तेबद्दल (रोग बरा करणे) जराही शंका घेतलेली नाही पण होमिओपथीमध्ये औषध नाही असे म्हटले आहे.

आधुनिक उपचार पद्धतीला (‘एलोपथी’ न म्हणता) ‘मॉडर्न मेडिसीन’ असे म्हणणारा आणि लिहिणारा मी ‘होमिओपथी चांगली’ असे म्हणूच शकत नाही वा तसे मी कुठे लिहीले सुद्धा नाही. एखाद्या चर्चा/लेख उपक्रमातील प्रतीसाद वाचून ‘उपक्रम’ वरील चिकित्सक विचारवंतांना नक्कीच तसे वाटणार नाही’ असे गृहीत धरूनच ते वाक्य मी थोडक्यात लिहिले. लगेचच पुढील वाक्यात ‘मॉडर्न मेडिसीनच्या औषधांच्या साईड इफ्फेकट्स वर उतारे शोधले गेले, शोधले जात् आहेत. संशोधानाचे सातत्य हा त्याचा मूलभूत गुण आहेच.’ म्हटले आहे. तरीही जर तसे कुणाला वाटू शकत असेल तर मलाही तसे आवडणार नाही व अनावधानाने / अहेतुकपणे (कदाचित आयुर्वेदाचा उल्लेख न केल्याने) जरी झाले असले तरी मी दिलगीरी व्यक्त करतो.

आयुर्वेदाचा उल्लेख न करण्याचे कारण आत्मीयता नसून त्याबद्दल बरेच ज्यास्त तपशीलवार लिहावयास लागेल व तेव्हा तेव्हढा वेळ नव्हता हे आहे. आयुर्वेदातील भस्मे (धातूंची ओक्साइडस) प्रकृतीला हानिकारक असू शकतात व त्याविरुद्ध US FDA (अमेरिकेत) कडक कारवाई करते हे ज्ञात आहेच. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2755247/pdf/nihms125074.pdf).

क्षय आणि विषमज्वर यांचे वर्णन (लक्षणे) असले तरी आयुर्वेदात त्यावर उपाय नव्हताच हेसुद्धा सर्वज्ञात आहे. किंबहुना आयुर्वेदाच्या काळात blood circulates (‘रुधिराभिसरण’) हा कन्सेप्ट व जन्तुमुळे (Infection) रोग होतात हेसुद्धा ज्ञात नव्हते व हे ज्ञान अलीकडच्या काळातील आहे हे सर्वांना माहीत आहे. लस टोचणे (vaccination) व त्यापासून मिळणारे अगणित फायदे हे मॉडर्न मेडिसीन मुळेच शक्य झाले हेसुद्धा आपण तान्ह्या मुलांपासून लस देणे सुरु करतो यांत मान्य करतोच. तसेच आयुर्वेद वा होमिओपाथीचे बहुतांश पदवीधार ‘मॉडर्न मेडिसीन’ (antibiotics, other medicines) देतात हेसुद्धा आपणा सर्वाना माहीत आहे. म्हणजे आयुर्वेदाच्या त्रुटी समाजाला व त्या शाखेतील पदवीधरांना माहीत नाहीत असेही नाही. तरीही लोक आयुर्वेदाच्या आहारी का जातात? मॉडर्न मेडिसीनच्या side effects चा जणू (खरे तर अनावश्यक) बागुलबुवाच त्यांच्या मनात असतो आणि हा भोळसटपणा (?) सर्व जगभरात आहे असे निरिक्षण आहे, व त्यात कोण्या एका देशाची मक्तेदारी नाही हे या शतकात भूषणावह नाहीच, पण परखड सत्य आहे. (खरे तर औषधी द्रव्यांचे जे सर्व गुणधर्म आहेत ते औषध ऍप्रुव्ह करण्यापूर्वी ‘उपयोगी (Efficacy) आणि उपद्रवी’ (side effects/adverse effects) असे विभागून पाहते व प्रमाणित असेल तरच एफडीए ते नवीन औषध पास करते (हे रुग्ण विचारात घेत नाहीत वा त्यांच्या गावीही नसते ही शोकांतिका आहे).

नुकतेच वर्तमानपत्रात एका अमेरिकेत उपचारासाठी गेलेल्या जागतिक दर्ज्याच्या भारतीय क्रिकेटपटूने ‘आपण आधी इतर औषधी पद्धतीचा (Alternative Therapy) विचार केला’ म्हणून (योग्य) उपचार लांबला असे सांगितल्याचे वाचनात आले. त्या खेळाडूस तर खर्च हा काळजीचा विषय नव्हताच. पूर्वी फ्राक्चर वा इन्फेक्शन असो किंवा खेळताना होणाऱ्या इतर दुखापतींसाठी मोठी रुग्णालये ‘एमआरआय’ काढणे, ‘सी. टी. स्कॅन’ इ. साठी व उपचारासाठी मोठी रुग्णालये सुद्धा त्याला नवीन नव्हती. असे सततच होत असते व त्यामुळे हा विचार किती खोलवर मुरला आहे हे सुद्धा समजते.

‘मॉडर्न मेडिसीन’ ने घेतलेली भरारी इतर कुठल्याही उपचार पद्धतीत दिसत नाही. नव्या शोधांमुळे पुढे जाणाऱ्या (‘इव्होल्विंग’) अश्या या उपचार पद्धतीने ‘संशोधनाचा अभाव असलेल्या व स्थिर राहिलेल्या इतर जुन्या’ उपचार पद्धतीना फार मागे टाकले आहे. हा फरक मुख्यत्वे गेल्या शतकातला. यांत्रिकीकरण हा पाश्च्यात्य पद्धतींचा गाभाच आहे. चरक किंवा सुश्रुत यांची उपचार पद्धती त्याकाळातील वैद्यकीय ज्ञान पाहता उत्तम होती हे तज्ञ मानतात. पण ‘मॉडर्न मेडिसीन’प्रमाणे त्यात नवीन संशोधन झाले नाही व ती पद्धती मागे पडली (राजमान्य असूनही). मॉडर्न मेडिसीन’ मध्ये रोग बरे करण्याची गुणवत्ता आहे हे सर्वच (सुशिक्षित व अशिक्षित) मान्य करतात, गरजेला तातडीने तीच औषधे घेतात व तरीही नावे ठेवतात ही वस्तुस्थिती आहे. ताप वा खोकला ही लक्षणे (तसे न मानता) आजार मानून त्यावर औषध मागतात. नव्याचे कौतुक आहे व “प्रवासासाठी मोटार व विमाने वापरणारा, संगणक, मोबाईल फोन, घरात टीव्ही, फ्रीज यासारख्या वस्तू घेणारा” अशा मानवाला ‘औषधे/औषध पद्धती’ मात्र जुनीच का चांगली वाटतात (पाश्चिमात्य वा पौर्वात्य फरक नाही!) हे कोडे आहेच पण न उलगडणारे नक्कीच नाही. ‘मॉडर्न मेडिसीन’ प्रमाणे ‘एव्हिडन्स बेस्ड मेडिसीन’ सारखे पुढे न सरकल्यामुळे जुन्या औषध पद्धती कालबाह्य होत आहेत. तरीही ‘मॉडर्न मेडिसीन’ मुळे उष्णतेचा (?) त्रास होतो असे सांगणारे रुग्ण सर्रास अजूनही भेटतातच. औषधाच्या मात्रा (डोस) कमी घेतात, पण non-compliance मुळे जे त्रास होतात (e.g. relapse, drug resistance) त्या बद्दल काय? मॉडर्न मेडिसीन बद्दल समजाऊन सांगणे गरजेचे आहे ते यासाठीच.

हे सर्व आपल्या प्रेक्टिसमध्ये आपणही अनुभवले असेल. अशिक्षितातच नव्हे तर अशा विचाराचे प्रमाण पदवीधारात सुद्धा आहे. वेळेअभावी डॉक्टर-रुग्ण सविस्तर संवादाचा अभाव हे एक कारण असू शकेल ज्यामुळे (रुग्णाच्या मते) पूर्णपणे शंका समाधान होत नसेल व आयुर्वेद / होमिओपथी औषधे स्वस्त वाटतात हे दुसरे कारण असावे. (ही संशोधन निबंधात चर्चीलेली कारण मीमांसा आहे, चूक/बरोबर असा निश्कर्ष नाही). गुण नसेल तर स्वस्त (!) औषधाचा काय उपयोग? हे खूप उशीरा समजणारे रुग्णही अनेक. त्यातूनच ‘जुनाट रोगावर आयुर्वेद औषध’ ही कल्पना (!?) आली असावी असे वाटते. डॉक्टर-रुग्ण संवाद दवाखान्यात वेळेअभावी शक्य नसेल पण या अशा शंकांचे निरसन रविवार/सुट्टीच्या दिवशी समाज प्रबोधन म्हणून समाजात भाषण रूपाने होणे गरजेचे आहे असे वाटते.

अमेरिकेसारख्या देशात सुद्धा Alternative Medicine वापरणारे अनेक जण ( प्रौढ ३८%, मुले १२%) आहेत म्हणून तेथील National Center for Complementary and Alternative Medicine सारख्या संस्था (http://nccam.nih.gov/news/camstats/2007/camsurvey_fs1.htm) मॉडर्न मेडिसीन’चे निकष लावून त्यावर संशोधन करीत आहेत. ‘आधुनिक निरिक्षण पद्धती’ वापरून केलेले NCCAM चे काम म्हणजे औषधांचा कन्सेप्ट जुना (फक्त भारतीय नव्हे तर निरनिराळ्या देशातील उपचारपद्धती), उपचार पद्धती नवी आणि निर्णय येईल तो: उपयोगी आहे वा नाही. जसे ‘इस पार या उसपार’. आपल्याकडेही असे काम चालू आहे (http://nopr.niscair.res.in/bitstream/123456789/7395/1/IJEB%2048%283%29%2...). याला ‘रिव्हर्स फार्माकोलोजी’ म्हणतात: इंटरेस्टिंग आहे, महत्वाचे आहे व त्यावर सोदाहरण लिहावयाचा विचार होता पण गैरसमज होऊ शकतात व होऊ नयेत म्हणून आता तो विचार रद्द करतो.
अश्या निकष सिद्ध गोष्टीच थेरपी म्हणून वापराव्या, इतर नाही असे माझे वैयक्तिक मत आहे.

प्रतिसाद खूप मोठा झाला म्हणून प्लासेबो व ‘रिव्हर्स फार्माकोलोजी’साठी व्य. नी. देतो.

१. Ondansetron and Cisplatin-Induced Nausea and Vomiting, N Engl J Med 1990; 323:1485-1486November 22, 1990, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199011223232112 यात प्लासेबोवर बाजूने व विरुद्ध अशी दोन्ही बाजूंची चर्चा दिसेल. ही ट्रायल असूनही प्लासेबो वापरणे चुकीचे होते असे मत आपण पाहाल. तसेच ती का केली हे ट्रायल कर्त्यांचे स्पष्टीकरणही वाचावयास मिळेल.

२. ‘किती टक्के प्लासेबो प्रिस्क्रीप्शन असतात’ याचे उत्तर (अ) माहीत नाही व (ब) कुणी माहीत असून चर्चा स्थळावर तसे सांगितले तर रुग्णाचा गोंधळ निर्माण करणारे होऊ शकेल असे वाटते. मग प्रत्येकाला ‘आपल्याला दिलेले ‘औषध’ आहे का ‘प्लासेबो’’ असा संशय येऊ शकेल. प्लासेबो बद्दल लिंक्स देत आहे. तज्ञांच्या मते ट्रायलच्या बाहेर शक्यतो प्लासेबो देऊ नये चा सन्दर्भ.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200105243442106